Apparative Befunde

Apparative Befunde werden thematisch geordnet und in zusammengefasster, klinisch relevanter Form in den Arztbrief übernommen.

Reihenfolge

1. Labor
2. EKG
3. Röntgen-Thorax
4. CT-Thorax
5. Echokardiografie
6. Duplexsonografie
7. Herzkatheteruntersuchung / Koronarangiografie
8. Elektrophysiologische Untersuchung
9. Elektrokardioversion
10. Lungenfunktion

Regeln

1. Nur die Kernaussage eines Befundes übernehmen.
2. Bei mehrfachen Befunden nur Aufnahme- und ggf. Entlassbefund nennen.
3. „Siehe Kumulativausdruck“ ist unzulässig.
4. Originalbefunde ggf. als Anlage beifügen.
5. Standardisierte Maßeinheiten und gebräuchliche Abkürzungen verwenden.
6. Bildgebung in Kurzform bewertend darstellen.

Echokardiografie

Reihenfolge der Angaben:

1. Größe der Herzhöhlen
2. Hypertrophie
3. Funktion von LV und RV inkl. EF
4. Klappenvitien mit Graduierung
5. Rechtsherzbelastung / pulmonaler Druck
6. Ergüsse (Perikard / Pleura)

Beispiel

LV normal groß mit leichter Hypertrophie und guter systolischer LV-Funktion (EF 70 %), Relaxationsstörung.
LA normal groß. RV normal groß mit guter Funktion. RA normal groß.
Leichtgradige Mitralinsuffizienz, kein relevantes Vitium. Kein Hinweis auf pulmonale Hypertonie.
V. cava inferior schlank mit Atemmodulation. Kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse.

Koronarangiografie

Nur Diagnose und ggf. Therapie nennen, Indikation/Procedere in Anamnese oder Epikrise.

Beispiel

1-Gefäß-KHK mit Stenose der LAD (80 %), PCI mit 1 DES.

Herzschrittmacher- / ICD-Prüfung

Wichtige Angaben:

• Reizschwelle (V / ms)
• Wahrnehmung (mV)
• Impedanz (Ω)
• Batteriestatus
• Programmierter Modus
• Umprogrammierungen

Beispiel

ICD-Kontrolle: Reizschwelle RV-Sonde 0,6 V / 0,4 ms, Wahrnehmung 9,8 mV, Impedanz 520 Ω.
Batteriestatus 3,0 V, Laufzeit >5 Jahre.
Modus DDDR, keine Umprogrammierung.

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