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Version 4

Allgemeine Regeln

  1. Schrift & Format
    • Arial, 10 pt; Zeilenabstand einfach; kein zusätzlicher Absatzabstand.
    • Überschriften fett mit Doppelpunkt (z. B. Hauptdiagnose:).
  2. Sprache
    • Präzise medizinische Fachsprache; klare, kurze Sätze.
    • Abkürzungen: erste Verwendung ausgeschrieben + Abkürzung in Klammern; erst danach nur Abkürzung (z. B. Elektrokardioversion (EKV) → EKV).
    • Einheitliche Terminologie (deutsch: EKV, nicht ECV).
  3. Datenformate
    • Datum: TT.MM.JJJJ (z. B. 11.08.2025).
    • Dezimalkomma; jede Messgröße mit Einheit.
    • Bruchteile in Dosierungen als ½, ⅓, ⅔ zulässig.
  4. Inhaltlicher Fokus & Qualität
    • Keine Redundanz; keine wörtliche Wiederholung von Befunden in der Epikrise.
    • Konsistenz-Check: Schreibfehler (z. B. Aortenklappenstenose), doppelte Werte (z. B. LDL nicht doppelt), einheitliche Abkürzungen, Datums-/Einheitenformat.
  5. Scores & Skalen (Standard)
    • Grundsätzlich den CHA₂DS₂-VA-Score verwenden (ohne Sex-Kategorie-Punkt).
    • Falls Vorbefunde/Quellen den CHA₂DS₂-VASc angeben: für Frauen VA = VASc − 1, für Männer identisch; im Brief nur den VA-Score dokumentieren.
    • Notation im Text: „CHA₂DS₂-VA-Score: X Punkte“.

Struktur (Diagnosenliste → Schlussformel)

1) Hauptdiagnose

  • Nummerierte Angabe (genau eine).
  • Unterpunkte für Zusatzinfos: Scores (CHA₂DS₂-VA), aktuelle Therapien/Interventionen (z. B. Antikoagulation, EKV mit Energieangabe).

2) Nebendiagnosen

  • Nummerierte Liste.
  • Unterpunkte pro Diagnose für:
    • Funktionsstatus / Schweregrad (z. B. NYHA), relevante Laborwerte (z. B. NT-proBNP), Verlaufsmarker (z. B. „bisher keine Hospitalisierung“).
    • Frühere Eingriffe mit Datum, Ort, Technik/Material (z. B. ACB, Klappenprothese).
  • Trennung nach Entitäten (z. B. KHK und Aortenklappenerkrankung getrennt).
  • Reihenfolge: chronische Erkrankungen → akute/sonstige → Risikofaktoren.

3) Therapieempfehlung

  • Zweispaltige Tabelle:
    • Spalte 1: Wirkstoff + Wirkstärke.
    • Spalte 2: Dosierung vierstellig morgens-mittags-abends-nachts; nicht gegebene Gaben als „0“.
  • Wöchentliche/bedarfsgerechte Schemata dürfen in Spalte 2 textuell stehen (z. B. „1× wöchentlich sonntags“).
  • NEU bei neu begonnener Therapie im Dosierfeld (GROSS).
  • Reihenfolge: klinisch-logisch (kardiovaskuläre Kerntherapie → endokrin/metabolisch → Gastroprotektion → Supplemente).
  • Hinweis am Ende auf mögliche kostengünstige Austauschpräparate (falls gewünscht).

4) Anamnese

  • Knapp (ideal 2–4 Sätze), Struktur:
    1. Vorstellungsgrund,
    2. Symptomdauer und -charakter,
    3. Relevante Vorereignisse mit Datum.
  • Abkürzungen bei erster Nennung ausgeschrieben.

5) Klinischer Status bei Aufnahme

  • Stichpunkte mit Label + Doppelpunkt (ohne Kursivpflicht), Reihenfolge:
    1. Allgemeinzustand
    2. Vitalparameter
    3. Größe/Gewicht
    4. Lunge
    5. Herz
    6. Gefäßstatus

6) Laborbefund

  • Überschrift mit Datum: Laborbefund (TT.MM.JJJJ):
  • Einzeiliger Fließtext, Werte durch Gedankenstriche trennen.
  • Einheit bei jedem Wert; Referenzbereiche nur bei relevanten Abweichungen.
  • Keine Dubletten (ein Wert nur einmal aufführen).

7) Apparative & bildgebende Diagnostik

  • Eigener Abschnitt pro Untersuchung mit Datum in der Überschrift:
    • Ruhe-EKG (TT.MM.JJJJ): …
    • TEE (TT.MM.JJJJ): …
    • EKV (TT.MM.JJJJ): …
  • Kurz, auf Kernaussagen fokussiert.
  • Reihenfolge: EKG → Bildgebung → Interventionen.

8) Epikrise

  • Max. 5–6 Sätze. Struktur:
    1. Kernergebnis des stationären Vorgehens,
    2. Kurzbewertung/Verlauf (inkl. Komplikationslosigkeit),
    3. Neue/geänderte Therapien (mit kurzer Begründung),
    4. Empfehlung für das weitere Vorgehen (z. B. PVI),
    5. Entlassungszustand.
  • Interpretation statt Befundwiederholung.

9) Schlussformel

  • „Mit freundlichen Grüßen“
  • Name, Funktion, Unterschrift (optional Kontaktdaten der Abteilung)

Checkliste (Kurz)

  • Terminologie: EKV konsistent; deutsche Bezeichnungen.
  • Scores: immer CHA₂DS₂-VA dokumentieren; eingehende VASc-Angaben gedanklich konvertieren (Frauen: −1) und nicht mehr als VASc ausgeben.
  • Zahlen/Einheiten: Dezimalkomma; jede Größe mit Einheit.
  • Diagnosen: nummeriert; Entitäten getrennt; spezifische Unterpunkte (NYHA, NT-proBNP, OP-Details).
  • Therapie: Tabelle, 4-stelliges Schema, NEU markieren; wöchentliche Gaben textuell.
  • Epikrise: 5–6 Sätze, kausal begründet, ohne Befund-Duplikate.
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