Koronarangiografie

Apparative Befunde werden thematisch geordnet und in zusammengefasster, klinisch relevanter Form in den Arztbrief übernommen.

Reihenfolge

1. Labor
2. EKG
3. Röntgen-Thorax
4. CT-Thorax
5. Echokardiografie
6. Duplexsonografie
7. Herzkatheteruntersuchung / Koronarangiografie
8. Elektrophysiologische Untersuchung
9. Elektrokardioversion
10. Lungenfunktion

Regeln

1. Nur die Kernaussage eines Befundes übernehmen.
2. Bei mehrfachen BefundenÜbernimm nur Aufnahme- und ggf. Entlassbefund nennen.
3. „Siehe Kumulativausdruck“ ist unzulässig.
4. Originalbefunde ggf. als Anlage beifügen.
5. Standardisierte Maßeinheiten und gebräuchliche Abkürzungen verwenden.
6. Bildgebung in Kurzform bewertend darstellen.

Echokardiografie

Reihenfolge der Angaben:

1. Größe der Herzhöhlen
2. Hypertrophie
3. Funktion von LV und RV inkl. EF
4. Klappenvitien mit Graduierung
5. Rechtsherzbelastung / pulmonaler Druck
6. Ergüsse (Perikard / Pleura)

Beispiel

LV normal groß mit leichter Hypertrophie und guter systolischer LV-Funktion (EF 70 %), Relaxationsstörung.
LA normal groß. RV normal groß mit guter Funktion. RA normal groß.
Leichtgradige Mitralinsuffizienz, kein relevantes Vitium. Kein Hinweis auf pulmonale Hypertonie.
V. cava inferior schlank mit Atemmodulation. Kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse.

Koronarangiografie

Nur Diagnose und ggf. durchgeführte Therapie. nennen,

Indikation Indikation/und Procedere gehören in Anamnese oder Epikrise.

Epikrise,

nicht in die Befundliste.

Verwende folgende Definitionen:

• Ausschluss KHK: völlig glatte Koronargefäße ohne Veränderungen
• Koronarsklerose: Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen <25 %
• KHK ohne signifikante Stenose: Stenosen <50 %
• 1-/2-/3-Gefäß-KHK: Stenose ≥50 % an 1, 2 oder 3 Hauptgefäßen (ohne kleine Äste)
• … mit Hauptstammstenose: Stenose ≥50 % des linken Hauptstamms

Wichtige Interventionsbegriffe:

• PCI: perkutane Koronarintervention
• Primär-PCI: PCI bei STEMI ohne vorherige Thrombolyse
• Akut-PCI: dringliche PCI bei ACS
• Rescue-PCI: PCI bei STEMI nach Thrombolyse
• BMS: bare metal stent
• DES: drug eluting stent
• Direkter Stent: Implantation ohne Vordilatation
• DEB: drug eluting balloon
• Kissing-Balloon: simultane Dilatation von Haupt- und Nebenast bei Bifurkationsstenose
• TIMI-Fluss: prognostisches Kriterium und Therapieziel

Beispiel

1-Gefäß-KHK mit Stenose der LAD (80 %), PCI mit 1Implantation eines DES.

Herzschrittmacher- / ICD-Prüfung

Wichtige Angaben:

• Reizschwelle (V / ms)
• Wahrnehmung (mV)
• Impedanz (Ω)
• Batteriestatus
• Programmierter Modus
• Umprogrammierungen

Beispiel

ICD-Kontrolle: Reizschwelle RV-Sonde 0,6 V / 0,4 ms, Wahrnehmung 9,8 mV, Impedanz 520 Ω.
Batteriestatus 3,0 V, Laufzeit >5 Jahre.
Modus DDDR, keine Umprogrammierung.

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