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Diagnosen

Allgemeine Regeln

  1. Nenne, falls vorhanden, immer die kardiale Grunderkrankung und die linksventrikuläre Funktion.
  2. Rücke zum Kontext gehörende Therapien und frühere Diagnosen ein. Aktuelle Diagnosen nicht einrücken.
  3. Je älter eine Diagnose oder Therapie ist, desto ungenauer darf die Datumsangabe sein. Falls das genaue Datum bekannt ist, verwende es.
  4. Verwende für Datumsangaben das Format:
    • 2.4.2025: PCI der LAD mit 1 DES
    • 12/2024: Exazerbation einer COPD Stadium GOLD 3 E
    • 1999: Appendektomie

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Regeln

  1. Keine Stenosegrade in Prozent nennen.
  2. Aktuelles Ergebnis früherer Interventionen oder Bypassoperationen angeben.
  3. Interventionen oder Bypassoperationen vor dem aktuellen Aufenthalt mit „Z.n.“ bezeichnen.
  4. In-Stent-Stenosen explizit nennen.
  5. Komplexe Interventionen (z. B. Kissing-Balloon, Cutting-Balloon, T-Stent, V-Stent, Rotablation, intrakoronare Lithotripsie, antegrade oder retrograde Rekanalisation chronischer Verschlüsse) explizit nennen.
  6. Nach Bypassoperationen: alle Bypässe, den Operationsort und das Datum angeben.

Beispiele

  • 1-Gefäß-KHK

    • aktuell gutes Langzeitergebnis
    • 07/2015: PCI der LAD mit 1 DES

  • 1-Gefäß-KHK seit 2014

    • 2014: PCI der LAD mit 2 DES

  • 3-Gefäß-KHK

    • aktuell: offener LIMA-Bypass zur LAD, offener sequentieller Bypass zum Marginalis und Posterolateralis sinister, offener Venenbypass zur RCA
    • 2011 in Hamburg: aortokoronare Bypassoperation

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Regeln

  1. Zum ACS gehören:
    • Instabile Angina pectoris
    • Myokardinfarkt ohne persistierende ST-Hebungen (NSTEMI)
    • Myokardinfarkt mit persistierenden ST-Hebungen (STEMI)
  2. Myokardinfarkte können ausgeschlossen und als solcher bezeichnet werden. Dies gilt nicht für instabile Angina pectoris oder den Begriff ACS als Oberbegriff.
  3. Lokalisation des Infarktes und Infarktgefäß angeben.
  4. Da beim akuten Myokardinfarkt in aller Regel eine KHK vorliegt, diese ebenfalls angeben.
  5. Für die Therapieangaben gelten die KHK-Regeln. Mehrzeitige Therapien müssen als solche erkennbar sein.
  6. Bei ausgeschlossenem Myokardinfarkt und Hinweisen auf eine extrakardiale Schmerzursache: Ursache angeben.

Beispiele

  • Retrosternale Schmerzen

  • Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes

  • Verdacht auf Refluxösophagitis

  • Akuter Myokardinfarkt (NSTEMI)

    • Infarktgefäß: CX
    • 1.3.2025: Primär-PCI der CX mit 1 DES

  • 2-Gefäß-KHK

    • aktuell gutes Langzeitergebnis
    • 2010: PCI der LAD mit 2 DES

Herzinsuffizienz

Regeln

  1. Unterscheide zwischen akuter (Tage/Wochen) und chronischer (Monate) Herzinsuffizienz.
  2. Angeben, ob kompensiert oder dekompensiert.
  3. Grad der systolischen Einschränkung nennen (leicht-, mittel-, hochgradig).
  4. Aktuelle EF angeben.
  5. Stadium nach NYHA (1–4) angeben.
  6. Aktuellen NT-proBNP-Wert angeben.
  7. Letzte Hospitalisierung nennen.
  8. Ursache der Herzinsuffizienz benennen.
  9. Bei Dekompensation den Auslöser benennen (z. B. hypertensive Entgleisung, tachykardes Vorhofflimmern, mangelnde Compliance).

Beispiele

  • Herzinsuffizienz mit mittelgradig reduzierter systolischer LV-Funktion (HFmrEF, EF 40 %)

    • NYHA 2
    • NT-proBNP 2917 ng/l
    • bisher keine Hospitalisierung

  • Ischämische Kardiomyopathie

  • 3-Gefäß-KHK

  • Herzinsuffizienz mit guter systolischer LV-Funktion (HFpEF, EF 60 %)

    • NYHA 3
    • NT-proBNP 6025 ng/l
    • letzte Hospitalisierung: 04/2025

  • Hypertensive Herzerkrankung

  • Kardiale Dekompensation

  • hypertensive Entgleisung

  • Herzinsuffizienz mit hochgradig reduzierter systolischer LV-Funktion (HFrEF, EF 25 %)

    • NYHA 4
    • NT-proBNP 21757 ng/l
    • letzte Hospitalisierung: 2019

  • Dilatative Kardiomyopathie

  • 2014: Ausschluss KHK

Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Regeln

  1. Vorhofflimmern: Vorhoffrequenz >300/min, unregelmäßige Überleitung auf die Ventrikel.
  2. Vorhofflattern: niedrigere Vorhoffrequenz mit fixer Koppelung (z. B. 2:1, 3:1, 4:1).
    • Typisch: isthmusabhängig
    • Atypisch: alle anderen Formen
  3. Formen:
    • Paroxysmal: Spontankonversion ≤7 Tage
    • Persistierend: Konversion >7 Tage oder kardiovertiert
    • Lang persistierend: >1 Jahr
    • Permanent: Rhythmuskontrolle aufgegeben
    • Erstdiagnose: erstmalig dokumentiert
  4. Unter der Diagnose können eingerückt der CHA₂DS₂-VASc-Score und die Antikoagulation angegeben werden.
  5. Vorhofflimmern/-flattern gelten als Dauerdiagnosen, auch bei aktuellem Sinusrhythmus.
  6. Bei Sinusrhythmus angeben, seit wann bzw. letzte Kardioversion.

Beispiel

  • Persistierendes Vorhofflimmern
    • aktuell: Sinusrhythmus
    • letzte Kardioversion: 1.5.2025
    • 2023: zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation mit Pulsfeld-Technik
    • CHA₂DS₂-VA-Score 3
    • orale Antikoagulation mit Apixaban

Schrittmacher und ICD

Regeln

  1. Bei Neuimplantation: Indikation ist Hauptdiagnose.
  2. Aktuellen Schrittmacher/ICD-Typ, Modus und Sonden nennen.
  3. Frühere Geräte nicht einzeln aufführen, Hinweis auf Erstimplantation genügt.
  4. Indikation auch dann nennen, wenn Implantation in einem früheren Aufenthalt erfolgte.

Beispiele

  • Symptomatisches bradykardes Vorhofflimmern

    • aktuell: Aggregatwechsel
    • Aggregat: BIOTRONIK Effecta SR
    • Modus: VVIR
    • V-Sonde: Solia S60
    • 2019: Erstimplantation

  • Herzinsuffizienz NYHA 1 mit schwer reduzierter systolischer LV-Funktion (HFrEF, EF 25 %)

  • Dilatative Kardiomyopathie

  • 2014: primärprophylaktische Implantation eines ICD

    • Aggregat: ST. JUDE Ellipse DR
    • Modus: VVI
    • V-Sonde: Durata 7120Q

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Regel

  • Den Begriff „kardiovaskuläre Risikofaktoren“ nicht als Sammelbegriff verwenden.
    Jeder Risikofaktor wird als eigene Hauptdiagnose aufgeführt.

Beispiel

  • Arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Hyperlipidämie

Sonstige Erkrankungen

Regeln

  1. Obige Prinzipien auch bei anderen Erkrankungen anwenden.
  2. Erkrankung und relevante Therapie angeben.
  3. Verständnislücken vor Erstellung des Arztbriefes klären.
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