Inhaltliche Vorgaben zu Diagnosen Kapitel mit detaillierten Regeln und Beispielen zur Formulierung von Diagnosen, gegliedert nach Krankheitsbildern und diagnostischen Kategorien. Diagnosen - Allgemeine Regeln Nenne, falls vorhanden, immer die kardiale Grunderkrankung und die linksventrikuläre Funktion. Rücke zum Kontext gehörende Therapien und frühere Diagnosen ein. Aktuelle Diagnosen nicht einrücken . Je älter eine Diagnose oder Therapie ist, desto ungenauer darf die Datumsangabe sein. Falls das genaue Datum bekannt ist, verwende es. Verwende für Datumsangaben das Format: 2.4.2025: PCI der LAD mit 1 DES 12/2024: Exazerbation einer COPD Stadium GOLD 3 E 1999: Appendektomie Koronare Herzkrankheit (KHK) Regeln Keine Stenosegrade in Prozent nennen. LV Funktion mit in die erste Zeile (xxx mit hochgradig reduzierter LV Funktion) wenn Haupstatmmstenose dann mit in die erste Zeile (3 GE KHK mit distaler Hauptstammstenose) Aktuelles Ergebnis früherer Interventionen oder Bypassoperationen angeben. Interventionen oder Bypassoperationen vor dem aktuellen Aufenthalt mit Zeitpunkt bezeichnen, z.B. „ 2016: ACB mit ...“ In-Stent-Stenosen explizit nennen. Komplexe Interventionen (z. B. Kissing-Balloon, Cutting-Balloon, T-Stent, V-Stent, Rotablation, intrakoronare Lithotripsie, antegrade oder retrograde Rekanalisation chronischer Verschlüsse) explizit nennen. Nach Bypassoperationen: alle Bypässe, den Operationsort und das Datum angeben. Beispiele 1-Gefäß-KHK mit hochgradig reduzierter LV Funktion aktuell gutes Langzeitergebnis 07/2015: PCI der LAD mit 1 DES 1-Gefäß-KHK mit distaler Hauptstammstenose 2014: PCI der LAD mit 2 DES 3-Gefäß-KHK mit guter LV Funktion 2011 in Hamburg: aortokoronare Bypassoperation aktuell: offener LIMA-Bypass zur LAD, offener sequentieller Bypass zum Marginalis und Posterolateralis sinister, offener Venenbypass zur RCA aktuell: erfolgreiche PCI des RCX mit 1 DES Akutes Koronarsyndrom (ACS) Regeln Zum ACS gehören: Instabile Angina pectoris Myokardinfarkt ohne persistierende ST-Hebungen (NSTEMI) Myokardinfarkt mit persistierenden ST-Hebungen (STEMI) Myokardinfarkte können ausgeschlossen und als solcher bezeichnet werden. Dies gilt nicht für instabile Angina pectoris oder den Begriff ACS als Oberbegriff. Lokalisation des Infarktes und Infarktgefäß angeben. Da beim akuten Myokardinfarkt in aller Regel eine KHK vorliegt, diese ebenfalls angeben. Für die Therapieangaben gelten die KHK-Regeln. Mehrzeitige Therapien müssen als solche erkennbar sein. Bei ausgeschlossenem Myokardinfarkt und Hinweisen auf eine extrakardiale Schmerzursache: Ursache angeben. Beispiele Retrosternale Schmerzen Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes Verdacht auf Refluxösophagitis Akuter Myokardinfarkt (NSTEMI) Infarktgefäß: CX 1.3.2025: Primär-PCI der CX mit 1 DES 2-Gefäß-KHK aktuell gutes Langzeitergebnis 2010: PCI der LAD mit 2 DES Herzinsuffizienz Regeln Unterscheide zwischen akuter (Tage/Wochen) und chronischer (Monate) Herzinsuffizienz. Angeben, ob kompensiert oder dekompensiert. Grad der systolischen Einschränkung nennen (leicht-, mittel-, hochgradig). Aktuelle EF angeben. Stadium nach NYHA (I - IV) angeben. Aktuellen NT-proBNP-Wert angeben. Letzte Hospitalisierung nennen. Ursache der Herzinsuffizienz benennen. Bei Dekompensation den Auslöser benennen (z. B. hypertensive Entgleisung, tachykardes Vorhofflimmern, mangelnde Compliance). Beispiel HFmrEF, EF 43 %, NYHA IV, NT-proBNP 2917 ng/l, erste Hospitalisierung dieses Jahr ischämische Kardiomyopathie aktuell: kardiale Dekompensation bekannte 3-Gefäß-KHK aktuell: kein Hinweis auf Progression permanentes Vrohofflimmern, CHA₂DS₂ 3 aktuell: Aufsättigung mit Amiodaron elektive PVI in 10 Wochen Mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz Reevaluation nach PVI und Optimierung der Herzinsuffizienztherapie Kompletter Linksschenkelblock, QRS 150ms, Asynchronität im Echo elektive CRT-P-Implantation in 2 Wochen Ausschluss eines Eisenmangels Hypertensive Herzerkrankung aktuell gute Blutdruckeinstellung Vorhofflimmern und Vorhofflattern Regeln Vorhofflimmern: Vorhoffrequenz >300/min, unregelmäßige Überleitung auf die Ventrikel. Vorhofflattern: niedrigere Vorhoffrequenz mit fixer Koppelung (z. B. 2:1, 3:1, 4:1). Typisch: isthmusabhängig Atypisch: alle anderen Formen Formen: Paroxysmal: Spontankonversion ≤7 Tage Persistierend: Konversion >7 Tage oder kardiovertiert Lang persistierend: >1 Jahr Permanent: Rhythmuskontrolle aufgegeben Erstdiagnose: erstmalig dokumentiert Unter der Diagnose können eingerückt der CHA₂DS₂-VASc-Score und die Antikoagulation angegeben werden. Vorhofflimmern/-flattern gelten als Dauerdiagnosen, auch bei aktuellem Sinusrhythmus. Bei Sinusrhythmus angeben, seit wann bzw. letzte Kardioversion. Beispiel Persistierendes Vorhofflimmern aktuell: Sinusrhythmus letzte Kardioversion: 1.5.2025 2023: zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation mit Pulsfeld-Technik CHA₂DS₂-VA-Score 3 orale Antikoagulation mit Apixaban Schrittmacher und ICD Regeln Bei Neuimplantation: Indikation ist Hauptdiagnose. Aktuellen Schrittmacher/ICD-Typ, Modus und Sonden nennen. Frühere Geräte nicht einzeln aufführen, Hinweis auf Erstimplantation genügt. Indikation auch dann nennen, wenn Implantation in einem früheren Aufenthalt erfolgte. Beispiele Symptomatisches bradykardes Vorhofflimmern aktuell: Aggregatwechsel Aggregat: BIOTRONIK Effecta SR Modus: VVIR V-Sonde: Solia S60 2019: Erstimplantation Herzinsuffizienz NYHA 1 mit schwer reduzierter systolischer LV-Funktion (HFrEF, EF 25 %) Dilatative Kardiomyopathie 2014: primärprophylaktische Implantation eines ICD Aggregat: ST. JUDE Ellipse DR Modus: VVI V-Sonde: Durata 7120Q Kardiovaskuläre Risikofaktoren Regel Den Begriff „kardiovaskuläre Risikofaktoren“ nicht als Sammelbegriff verwenden. Jeder Risikofaktor wird als eigene Hauptdiagnose aufgeführt. Beispiel Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ 2 Hyperlipidämie Sonstige Erkrankungen Regeln Obige Prinzipien auch bei anderen Erkrankungen anwenden. Erkrankung und relevante Therapie angeben. Verständnislücken vor Erstellung des Arztbriefes klären.