Inhaltliche Vorgaben zu Diagnosen

Kapitel mit detaillierten Regeln und Beispielen zur Formulierung von Diagnosen, gegliedert nach Krankheitsbildern und diagnostischen Kategorien.

Diagnosen - Allgemeine Regeln

  1. Nenne, falls vorhanden, immer die kardiale Grunderkrankung und die linksventrikuläre Funktion.
  2. Rücke zum Kontext gehörende Therapien und frühere Diagnosen ein. Aktuelle Diagnosen nicht einrücken.
  3. Je älter eine Diagnose oder Therapie ist, desto ungenauer darf die Datumsangabe sein. Falls das genaue Datum bekannt ist, verwende es.
  4. Verwende für Datumsangaben das Format:
    • 2.4.2025: PCI der LAD mit 1 DES
    • 12/2024: Exazerbation einer COPD Stadium GOLD 3 E
    • 1999: Appendektomie

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Regeln

  1. Keine Stenosegrade in Prozent nennen.
  2. LV Funktion mit in die erste Zeile (xxx mit hochgradig reduzierter LV Funktion)
  3. wenn Haupstatmmstenose dann mit in die erste Zeile (3 GE KHK mit distaler Hauptstammstenose)
  4. Aktuelles Ergebnis früherer Interventionen oder Bypassoperationen angeben.
  5. Interventionen oder Bypassoperationen vor dem aktuellen Aufenthalt mit Zeitpunkt bezeichnen, z.B. „2016: ACB mit ...“
  6. In-Stent-Stenosen explizit nennen.
  7. Komplexe Interventionen (z. B. Kissing-Balloon, Cutting-Balloon, T-Stent, V-Stent, Rotablation, intrakoronare Lithotripsie, antegrade oder retrograde Rekanalisation chronischer Verschlüsse) explizit nennen.
  8. Nach Bypassoperationen: alle Bypässe, den Operationsort und das Datum angeben.

Beispiele

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Regeln

  1. Zum ACS gehören:
    • Instabile Angina pectoris
    • Myokardinfarkt ohne persistierende ST-Hebungen (NSTEMI)
    • Myokardinfarkt mit persistierenden ST-Hebungen (STEMI)
  2. Myokardinfarkte können ausgeschlossen und als solcher bezeichnet werden. Dies gilt nicht für instabile Angina pectoris oder den Begriff ACS als Oberbegriff.
  3. Lokalisation des Infarktes und Infarktgefäß angeben.
  4. Da beim akuten Myokardinfarkt in aller Regel eine KHK vorliegt, diese ebenfalls angeben.
  5. Für die Therapieangaben gelten die KHK-Regeln. Mehrzeitige Therapien müssen als solche erkennbar sein.
  6. Bei ausgeschlossenem Myokardinfarkt und Hinweisen auf eine extrakardiale Schmerzursache: Ursache angeben.

Beispiele

Herzinsuffizienz

Regeln

  1. Unterscheide zwischen akuter (Tage/Wochen) und chronischer (Monate) Herzinsuffizienz.
  2. Angeben, ob kompensiert oder dekompensiert.
  3. Grad der systolischen Einschränkung nennen (leicht-, mittel-, hochgradig).
  4. Aktuelle EF angeben.
  5. Stadium nach NYHA (I - IV) angeben.
  6. Aktuellen NT-proBNP-Wert angeben.
  7. Letzte Hospitalisierung nennen.
  8. Ursache der Herzinsuffizienz benennen.
  9. Bei Dekompensation den Auslöser benennen (z. B. hypertensive Entgleisung, tachykardes Vorhofflimmern, mangelnde Compliance).

Beispiel

Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Regeln

  1. Vorhofflimmern: Vorhoffrequenz >300/min, unregelmäßige Überleitung auf die Ventrikel.
  2. Vorhofflattern: niedrigere Vorhoffrequenz mit fixer Koppelung (z. B. 2:1, 3:1, 4:1).
    • Typisch: isthmusabhängig
    • Atypisch: alle anderen Formen
  3. Formen:
    • Paroxysmal: Spontankonversion ≤7 Tage
    • Persistierend: Konversion >7 Tage oder kardiovertiert
    • Lang persistierend: >1 Jahr
    • Permanent: Rhythmuskontrolle aufgegeben
    • Erstdiagnose: erstmalig dokumentiert
  4. Unter der Diagnose können eingerückt der CHA₂DS₂-VASc-Score und die Antikoagulation angegeben werden.
  5. Vorhofflimmern/-flattern gelten als Dauerdiagnosen, auch bei aktuellem Sinusrhythmus.
  6. Bei Sinusrhythmus angeben, seit wann bzw. letzte Kardioversion.

Beispiel

Schrittmacher und ICD

Regeln

  1. Bei Neuimplantation: Indikation ist Hauptdiagnose.
  2. Aktuellen Schrittmacher/ICD-Typ, Modus und Sonden nennen.
  3. Frühere Geräte nicht einzeln aufführen, Hinweis auf Erstimplantation genügt.
  4. Indikation auch dann nennen, wenn Implantation in einem früheren Aufenthalt erfolgte.

Beispiele

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Regel

Beispiel

Sonstige Erkrankungen

Regeln

  1. Obige Prinzipien auch bei anderen Erkrankungen anwenden.
  2. Erkrankung und relevante Therapie angeben.
  3. Verständnislücken vor Erstellung des Arztbriefes klären.