Grundlagen der Arztbriefgestaltung

Dieses Kapitel definiert die Zielsetzung, Grundprinzipien und formale Struktur von Arztbriefen. Es richtet sich an alle Verfasser, um ein einheitliches Vorgehen zu gewährleisten.

Einleitung

Zweck des Handbuchs:
Dieses Handbuch definiert die inhaltlichen, sprachlichen und formalen Standards für Arztbriefe in der Klinik für Kardiologie. Es dient dir als Leitfaden, um Briefe klar, präzise und einheitlich zu verfassen.

Zielgruppe:
Assistenzärztinnen und -ärzte, Oberärztinnen und -ärzte sowie KI-gestützte Systeme zur Erstellung und Überarbeitung von Arztbriefen.

Nutzen:
Du erstellst mit Hilfe dieses Handbuchs einheitliche, gut lesbare und rechtssichere Arztbriefe, die eine klare Kommunikation zwischen Behandelnden, nachsorgenden Ärztinnen und Ärzten sowie anderen medizinischen Fachkräften gewährleisten.

Grundprinzipien

  1. Adressierung
    Nenne und sprich alle beteiligten Ärztinnen und Ärzte im Arztbrief namentlich an.

  2. Korrekte Datumsangaben
    Gib Aufnahme- und Entlassdatum vollständig und fehlerfrei an.

  3. Fokussierung auf Wesentliches
    Beschränke den Inhalt auf relevante klinische Informationen. Lass unwesentliche Details weg.

  4. Struktur nach Relevanz
    Stelle besonders wichtige Befunde und Therapieentscheidungen zuerst dar, gefolgt von weniger bedeutsamen Informationen.

  5. Chronologische Reihenfolge
    Berichte neue Erkenntnisse und aktuelle Befunde vor historischen Informationen.

  6. Sparsame Abkürzungsnutzung
    Verwende Abkürzungen nur, wenn sie eindeutig verständlich und allgemein gebräuchlich sind.

  7. Vermeidung von Wiederholungen
    Wiederhole Diagnosen oder Therapiemaßnahmen nicht in mehreren Abschnitten.

  8. Zeitform
    Schreibe einheitlich im Präteritum.

  9. Terminologie
    Verwende eine einheitliche medizinische Terminologie. Vermeide Laienbegriffe, da die Empfänger Ärztinnen und Ärzte sind.

Struktur eines Arztbriefs

  1. Anrede
    Verwende eine standardisierte Formulierung, zum Beispiel:

    • „Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,“

  2. Einleitungssatz
    Formuliere in einem Satz den Zweck der Behandlung und den Behandlungszeitraum.

  3. Vorstellungsgrund
    Beschreibe kurz und prägnant, warum die Patientin oder der Patient aufgenommen wurde.

  4. Diagnosen

    • Hauptdiagnosen
    • Nebendiagnosen
    • Relevante frühere Diagnosen

  5. Therapieplan
    Führe die Medikation mit Wirkstoffname und Dosierung auf. Ergänze bei Bedarf nicht-medikamentöse Therapien.

  6. Anamnese
    Gliedere in:

    • Relevante Vorgeschichte
    • Allergien und Unverträglichkeiten

  7. Körperliche Untersuchung
    Beschreibe die relevanten klinischen Befunde in standardisierter Reihenfolge.

  8. Epikrise und Empfehlungen

    • Fasse den Verlauf chronologisch zusammen und beschränke dich auf relevante Ereignisse.
    • Führe eine kurze Diskussion oder Begründung wesentlicher Therapieentscheidungen an.
    • Nenne Empfehlungen zur Weiterbehandlung, Kontrolltermine und besondere Hinweise.

  9. Befunde
    Gliedere einheitlich, zum Beispiel:

    • Klinisch
    • Apparativ / Labor
    • Bildgebung
      Nutze eine kompakte, bewertende Darstellung relevanter Ergebnisse.

  10. Schlussformel & Gruß
    Beende den Arztbrief mit folgendem Satz:

    • „Wir bedanken uns für die freundliche Zuweisung des Patienten und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.“
      Ergänze bei Bedarf:
    • „Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten am [Datum] zur Durchführung von [Maßnahme].“
      Füge Name, Funktion und Unterschrift an.