Dokumentation technischer und apparativer Befunde
Leitlinien zur kompakten und bewertenden Darstellung apparativer Befunde sowie spezieller Untersuchungen.

Apparative Befunde
Apparative Befunde werden thematisch geordnet und in zusammengefasster, klinisch relevanter Form in den Arztbrief übernommen. 
 Reihenfolge 
 
 Labor 
 EKG 
 Röntgen-Thorax 
 CT-Thorax 
 Echokardiografie 
 Duplexsonografie 
 Herzkatheteruntersuchung / Koronarangiografie 
 Elektrophysiologische Untersuchung 
 Elektrokardioversion 
 Lungenfunktion 
 
 Regeln 
 
 Nur die Kernaussage eines Befundes übernehmen. 
 Bei mehrfachen Befunden nur Aufnahme- und ggf. Entlassbefund nennen. 
 „Siehe Kumulativausdruck“ ist unzulässig. 
 Originalbefunde ggf. als Anlage beifügen. 
 Standardisierte Maßeinheiten und gebräuchliche Abkürzungen verwenden. 
 Bildgebung in Kurzform bewertend darstellen.

Echokardiografie
Reihenfolge der Angaben 
 
 Größe der Herzhöhlen 
 Hypertrophie 
 Funktion von LV und RV inkl. EF 
 Klappenvitien mit Graduierung 
 Rechtsherzbelastung / pulmonaler Druck 
 Ergüsse (Perikard / Pleura) 
 
 Beispiel 
 
 
 LV normal groß mit leichter Hypertrophie und guter systolischer LV-Funktion (EF 70 %), Relaxationsstörung. 
 LA normal groß. 
 RV normal groß mit guter Funktion. 
 RA normal groß. 
 Leichtgradige Mitralinsuffizienz, kein relevantes Vitium. 
 Kein Hinweis auf pulmonale Hypertonie. 
 V. cava inferior schlank mit Atemmodulation. 
 Kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse.

Koronarangiografie
Regeln 
 
 Übernimm nur Diagnose und ggf. durchgeführte Therapie . 
 Indikation und Procedere gehören in Anamnese oder Epikrise, nicht in die Befundliste. 
 Verwende folgende Definitionen:
 
 Ausschluss KHK: völlig glatte Koronargefäße ohne Veränderungen 
 Koronarsklerose: Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen <25 % 
 KHK ohne signifikante Stenose: Stenosen <50 % 
 1-/2-/3-Gefäß-KHK: Stenose ≥50 % an 1, 2 oder 3 Hauptgefäßen (ohne kleine Äste) 
 … mit Hauptstammstenose: Stenose ≥50 % des linken Hauptstamms 
 
 
 Wichtige Interventionsbegriffe:
 
 PCI: perkutane Koronarintervention 
 Primär-PCI: PCI bei STEMI ohne vorherige Thrombolyse 
 Akut-PCI: dringliche PCI bei ACS 
 Rescue-PCI: PCI bei STEMI nach Thrombolyse 
 BMS: bare metal stent 
 DES: drug eluting stent 
 Direkter Stent: Implantation ohne Vordilatation 
 DEB: drug eluting balloon 
 Kissing-Balloon: simultane Dilatation von Haupt- und Nebenast bei Bifurkationsstenose 
 TIMI-Fluss: prognostisches Kriterium und Therapieziel 
 
 
 
 Beispiel 
 
 1-Gefäß-KHK mit Stenose der LAD (80 %), PCI mit Implantation eines DES.

Herzschrittmacher-/ICD-Prüfung
Regeln 
 
 Dokumentiere für jede vorhandene Sonde:
 
 Reizschwelle (in V und ms) 
 Wahrnehmung (in mV) 
 Impedanz (in Ω) 
 
 
 Nenne den Batteriestatus mit verbleibender Laufzeit oder Ladezustand. 
 Gib den programmierten Modus an. 
 Vermerke eine ggf. erfolgte Umprogrammierung . 
 Bei Aggregatwechsel oder Neuimplantation: Gerätetyp, Modus, Sondentypen und Implantationsjahr angeben. 
 
 Beispiel 
 
 ICD-Kontrolle: Reizschwelle RV-Sonde 0,6 V / 0,4 ms, Wahrnehmung 9,8 mV, Impedanz 520 Ω. 
Batteriestatus 3,0 V, voraussichtliche Laufzeit >5 Jahre. 
Modus DDDR, keine Umprogrammierung.