# Dokumentation technischer und apparativer Befunde

Leitlinien zur kompakten und bewertenden Darstellung apparativer Befunde sowie spezieller Untersuchungen.

# Apparative Befunde

Apparative Befunde werden thematisch geordnet und in zusammengefasster, klinisch relevanter Form in den Arztbrief übernommen.

### Reihenfolge
1. Labor  
2. EKG  
3. Röntgen-Thorax  
4. CT-Thorax  
5. Echokardiografie  
6. Duplexsonografie  
7. Herzkatheteruntersuchung / Koronarangiografie  
8. Elektrophysiologische Untersuchung  
9. Elektrokardioversion  
10. Lungenfunktion

### Regeln
1. Nur die **Kernaussage** eines Befundes übernehmen.  
2. Bei mehrfachen Befunden nur Aufnahme- und ggf. Entlassbefund nennen.  
3. „Siehe Kumulativausdruck“ ist unzulässig.  
4. Originalbefunde ggf. als Anlage beifügen.  
5. Standardisierte Maßeinheiten und gebräuchliche Abkürzungen verwenden.  
6. Bildgebung in Kurzform bewertend darstellen.

# Echokardiografie

### Reihenfolge der Angaben

1. Größe der Herzhöhlen  
2. Hypertrophie  
3. Funktion von LV und RV inkl. EF  
4. Klappenvitien mit Graduierung  
5. Rechtsherzbelastung / pulmonaler Druck  
6. Ergüsse (Perikard / Pleura)

### Beispiel

> - LV normal groß mit leichter Hypertrophie und guter systolischer LV-Funktion (EF 70 %), Relaxationsstörung.  
> - LA normal groß.
> - RV normal groß mit guter Funktion.
> - RA normal groß.  
> - Leichtgradige Mitralinsuffizienz, kein relevantes Vitium.
> - Kein Hinweis auf pulmonale Hypertonie.  
> - V. cava inferior schlank mit Atemmodulation.
> - Kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse.

# Koronarangiografie

### Regeln

1. Übernimm nur **Diagnose** und ggf. durchgeführte **Therapie**.  
2. Indikation und Procedere gehören in Anamnese oder Epikrise, nicht in die Befundliste.  
3. Verwende folgende Definitionen:  
   - Ausschluss KHK: völlig glatte Koronargefäße ohne Veränderungen  
   - Koronarsklerose: Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen <25 %  
   - KHK ohne signifikante Stenose: Stenosen <50 %  
   - 1-/2-/3-Gefäß-KHK: Stenose ≥50 % an 1, 2 oder 3 Hauptgefäßen (ohne kleine Äste)  
   - … mit Hauptstammstenose: Stenose ≥50 % des linken Hauptstamms  
4. Wichtige Interventionsbegriffe:  
   - PCI: perkutane Koronarintervention  
   - Primär-PCI: PCI bei STEMI ohne vorherige Thrombolyse  
   - Akut-PCI: dringliche PCI bei ACS  
   - Rescue-PCI: PCI bei STEMI nach Thrombolyse  
   - BMS: bare metal stent  
   - DES: drug eluting stent  
   - Direkter Stent: Implantation ohne Vordilatation  
   - DEB: drug eluting balloon  
   - Kissing-Balloon: simultane Dilatation von Haupt- und Nebenast bei Bifurkationsstenose  
   - TIMI-Fluss: prognostisches Kriterium und Therapieziel  

### Beispiel 
> 1-Gefäß-KHK mit Stenose der LAD (80 %), PCI mit Implantation eines DES.

# Herzschrittmacher-/ICD-Prüfung

### Regeln
1. Dokumentiere für jede vorhandene Sonde:
   - Reizschwelle (in V und ms)
   - Wahrnehmung (in mV)
   - Impedanz (in Ω)
2. Nenne den **Batteriestatus** mit verbleibender Laufzeit oder Ladezustand.
3. Gib den **programmierten Modus** an.
4. Vermerke eine ggf. erfolgte **Umprogrammierung**.
5. Bei Aggregatwechsel oder Neuimplantation: Gerätetyp, Modus, Sondentypen und Implantationsjahr angeben.

### Beispiel
> ICD-Kontrolle: Reizschwelle RV-Sonde 0,6 V / 0,4 ms, Wahrnehmung 9,8 mV, Impedanz 520 Ω.    
> Batteriestatus 3,0 V, voraussichtliche Laufzeit >5 Jahre.  
> Modus DDDR, keine Umprogrammierung.