Dokumentation technischer und apparativer Befunde
Leitlinien zur kompakten und bewertenden Darstellung apparativer Befunde sowie spezieller Untersuchungen.
Apparative Befunde
Apparative Befunde werden thematisch geordnet und in zusammengefasster, klinisch relevanter Form in den Arztbrief übernommen.
Reihenfolge
- Labor
- EKG
- Röntgen-Thorax
- CT-Thorax
- Echokardiografie
- Duplexsonografie
- Herzkatheteruntersuchung / Koronarangiografie
- Elektrophysiologische Untersuchung
- Elektrokardioversion
- Lungenfunktion
Regeln
- Nur die Kernaussage eines Befundes übernehmen.
- Bei mehrfachen Befunden nur Aufnahme- und ggf. Entlassbefund nennen.
- „Siehe Kumulativausdruck“ ist unzulässig.
- Originalbefunde ggf. als Anlage beifügen.
- Standardisierte Maßeinheiten und gebräuchliche Abkürzungen verwenden.
- Bildgebung in Kurzform bewertend darstellen.
Echokardiografie
Reihenfolge der Angaben
- Größe der Herzhöhlen
- Hypertrophie
- Funktion von LV und RV inkl. EF
- Klappenvitien mit Graduierung
- Rechtsherzbelastung / pulmonaler Druck
- Ergüsse (Perikard / Pleura)
Beispiel
- LV normal groß mit leichter Hypertrophie und guter systolischer LV-Funktion (EF 70 %), Relaxationsstörung.
- LA normal groß.
- RV normal groß mit guter Funktion.
- RA normal groß.
- Leichtgradige Mitralinsuffizienz, kein relevantes Vitium.
- Kein Hinweis auf pulmonale Hypertonie.
- V. cava inferior schlank mit Atemmodulation.
- Kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse.
Koronarangiografie
Regeln
- Übernimm nur Diagnose und ggf. durchgeführte Therapie.
- Indikation und Procedere gehören in Anamnese oder Epikrise, nicht in die Befundliste.
- Verwende folgende Definitionen:
- Ausschluss KHK: völlig glatte Koronargefäße ohne Veränderungen
- Koronarsklerose: Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen <25 %
- KHK ohne signifikante Stenose: Stenosen <50 %
- 1-/2-/3-Gefäß-KHK: Stenose ≥50 % an 1, 2 oder 3 Hauptgefäßen (ohne kleine Äste)
- … mit Hauptstammstenose: Stenose ≥50 % des linken Hauptstamms
- Wichtige Interventionsbegriffe:
- PCI: perkutane Koronarintervention
- Primär-PCI: PCI bei STEMI ohne vorherige Thrombolyse
- Akut-PCI: dringliche PCI bei ACS
- Rescue-PCI: PCI bei STEMI nach Thrombolyse
- BMS: bare metal stent
- DES: drug eluting stent
- Direkter Stent: Implantation ohne Vordilatation
- DEB: drug eluting balloon
- Kissing-Balloon: simultane Dilatation von Haupt- und Nebenast bei Bifurkationsstenose
- TIMI-Fluss: prognostisches Kriterium und Therapieziel
Beispiel
1-Gefäß-KHK mit Stenose der LAD (80 %), PCI mit Implantation eines DES.
Herzschrittmacher-/ICD-Prüfung
Regeln
- Dokumentiere für jede vorhandene Sonde:
- Reizschwelle (in V und ms)
- Wahrnehmung (in mV)
- Impedanz (in Ω)
- Nenne den Batteriestatus mit verbleibender Laufzeit oder Ladezustand.
- Gib den programmierten Modus an.
- Vermerke eine ggf. erfolgte Umprogrammierung.
- Bei Aggregatwechsel oder Neuimplantation: Gerätetyp, Modus, Sondentypen und Implantationsjahr angeben.
Beispiel
ICD-Kontrolle: Reizschwelle RV-Sonde 0,6 V / 0,4 ms, Wahrnehmung 9,8 mV, Impedanz 520 Ω.
Batteriestatus 3,0 V, voraussichtliche Laufzeit >5 Jahre.
Modus DDDR, keine Umprogrammierung.